Mutuelle santé : 5 critères à prendre en compte

Mutuelle santé : Guide complet pour souscrire

Personne n’est à l’abri de problèmes de santé et quand la maladie survient, bénéficier des soins les plus appropriés est le souhait de tous. Tout cela a un certain coût qui est généralement non négligeable pour le patient. L’assurance maladie prend en charge une partie des frais médicaux et, dans beaucoup de cas, le reste à charge constitue une dépense qui peut s’avérer lourde. Pour s’en sortir, souscrire à une mutuelle santé est la solution idéale. Le choix d’une complémentaire santé parmi la multitude qui existe n’est pas toujours facile à faire. Mais sur la base d’un certain nombre de critères, il est assez aisé de prendre la bonne décision. Focus sur cinq critères à prendre en compte afin de choisir votre mutuelle pour une couverture optimale de vos frais de santé.

Votre profil d’assuré et vos besoins en matière de santé

Une mutuelle santé est étroitement liée au profil du souscripteur. Pour cette raison, avant de souscrire, il est impératif de faire le point sur vos besoins réels. Chaque personne a des problèmes de santé spécifiques et vous devez prévoir dès à présent vos besoins futurs.

Notez que les tarifs varient d’une mutuelle à une autre. Il ne faut donc pas hésiter à vous tourner vers un comparateur en ligne dédié pour comparer les différentes mutuelles santé et faire un choix adapté à vos besoins en termes de santé. En fonction de votre profil, vous aurez accès à des prestations qui vous conviendront le mieux. La définition du profil prend en considération des aspects tels que l’âge, le sexe, la situation familiale ou la profession. De même, la situation de santé actuelle, les antécédents médicaux et l’historique familial permettent de faire l’état des lieux de ses besoins en termes de prise en charge des frais de santé. À cet effet, il faut faire le bilan des soins qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale ou qui sont très peu remboursés. Par ailleurs, il faut également prendre en compte l’état de santé ainsi que les besoins de vos ayants droit, car certaines mutuelles permettent d’ajouter des membres de sa famille au contrat initial.

La bonne mutuelle santé est celle qui garantit une couverture étendue en cas de besoin pour vous et vos proches. De même, les tarifs proposés doivent être en adéquation avec votre budget. Il ne faut pas opter pour une mutuelle pour laquelle vous ne pourrez pas honorer vos cotisations. Le prix n’est pas forcément un gage de qualité donc, même avec un budget raisonnable, vous pouvez trouver une bonne mutuelle santé.

Les garanties du contrat de mutuelle santé

Il s’agit ici d’appréhender les niveaux de garanties des différentes complémentaires santé disponibles sur le marché. Chaque contrat propose ses propres garanties et tout le monde n’a pas les mêmes besoins à ce niveau. L’étendue des garanties définit en grande partie la qualité des mutuelles santé. La majorité des contrats couvre certaines garanties qui sont les principales. D’autres sont en option et ont une incidence sur le prix de la mutuelle proposée.

Les garanties de base

Parmi les garanties de base, on retrouve :

  • Les soins courants, qui regroupent les consultations médicales chez les généralistes et les spécialistes, les honoraires paramédicaux, l’achat de médicaments, les analyses et examens médicaux, l’imagerie médicale et la médecine douce
  • L’hospitalisation, dont le niveau de remboursement varie d’une mutuelle à une autre. Elle comprend par exemple les frais de séjour, les frais de transport, la chirurgie, le forfait journalier hospitalier ou encore les frais pour un séjour en maison de convalescence
  • Certains soins dentaires, comme les prothèses, les implants dentaires et l’orthodontie
  • Certains soins d’optique, comme la chirurgie réfractive, les lentilles, les verres simples, les verres complexes et la monture
  • Certains médicaments ou vaccins nécessaires pour voyager à l’étranger

Les garanties optionnelles

Pour une prise en charge optimale, les contrats de mutuelles santé proposent en option des garanties supplémentaires telles que :

  • Le suivi personnalisé de la prise en charge
  • La médecine complémentaire
  • Les services d’assistance comme l’aide ménagère en cas d’immobilisation ou d’hospitalisation, la garde des enfants ou le soutien scolaire en milieu hospitalier
  • La prévention
  • La prise en charge des cures thermales
  • La garantie viagère
  • Les aides auditives
  • Les frais d’obsèques

Les garanties optionnelles de la mutuelle doivent être sélectionnées au moment de la souscription du contrat. Cependant, il faut faire attention à ne pas sélectionner des garanties pour la forme, car elles sont de nature à sensiblement augmenter les tarifs de la mutuelle. Ces garanties doivent être réellement adaptées à votre situation sanitaire.

Les exclusions de garantie

Les mutuelles santé ne prennent pas en charge certains types de soins : il s’agit des exclusions de garantie. Pour faire le choix d’une bonne mutuelle, il faut également prendre connaissance de ces exclusions. Dans cette optique, veillez à consulter les conditions générales du contrat de la mutuelle qui vous intéresse.

Ces exclusions de garantie peuvent être :

  • Les consultations réalisées en dehors du parcours de soins coordonné
  • Les soins reçus pendant la période de carence
  • Les dépassements d’honoraires par rapport aux limites fixées par la mutuelle
  • Le dépassement de nombre de séances en médecine douce par an
  • La franchise de 0,5 euro par boîte de médicament

Il est important de noter que certains comportements à risques du souscripteur de la mutuelle santé peuvent également conduire à des exclusions de garantie. Ainsi, l’assuré ne sera pas remboursé pour les dépenses liées aux conséquences de son mauvais comportement.

Les garanties du contrat de mutuelle santé

Le remboursement de la complémentaire santé

Le niveau de remboursement d’une complémentaire santé est particulièrement déterminant dans le choix des souscripteurs. Les remboursements dépendent du profil et des besoins de l’assuré. De même, ils varient d’une mutuelle à une autre. À cet effet, deux indices permettent de mieux cerner les questions relatives aux remboursements et d’opérer le meilleur choix : le taux de remboursement et le délai de remboursement.

Le taux de remboursement permet de connaître le taux de prise en charge des dépenses de santé que la mutuelle assure auprès de ses clients. Le taux de remboursement de base est de 100% et correspond ainsi à l’intégralité du reste à charge de l’assurance santé. De ce remboursement, il peut parfois être déduit une participation forfaitaire de 1 euro. Lorsqu’il y a un dépassement d’honoraires, l’assuré se charge de payer le surplus. Par ailleurs, il est possible de bénéficier de taux de remboursement supérieurs comme 200% ou 300% qui assurent une meilleure prise en charge à l’assuré.

En ce qui concerne le délai de remboursement, les prises en charge de la mutuelle santé interviennent après celles de l’assurance maladie. Ce délai peut être de plusieurs semaines, mais une déclaration effectuée par télétransmission permet de l’écourter.

Le délai de carence

Le délai de carence correspond à la période qui s’étend de la signature du contrat de mutuelle à l’effectivité des prises en charge. En effet, certains complémentaires santé instaurent une certaine période pendant laquelle certains remboursements ne sont pas pris en charge pour les nouveaux assurés. Ces derniers doivent ainsi cotiser pendant un certain temps avant de commencer à en bénéficier. Cette période peut durer plusieurs mois en fonction de la mutuelle et des garanties concernées.

Dans le même temps, d’autres mutuelles n’imposent aucune période de carence. Ce critère peut donc être décisif en fonction de vos besoins en termes de rapidité des prises en charge de vos soins immédiats.

L’efficacité du service client de la mutuelle santé

L’accessibilité du service client est également un critère de choix important de la mutuelle santé. En effet, le service client sert d’intermédiaire entre la mutuelle et l’assuré. Ainsi, des réponses sont fournies pour toutes les interrogations des clients. Avoir la possibilité de contacter facilement sa mutuelle pour bénéficier de conseils personnalisés est l’idéal. Il est également intéressant que les comptes et remboursements en cours soient accessibles à tout moment via un espace personnel en ligne.

Le choix d’une bonne mutuelle de santé se fait en tenant compte de plusieurs facteurs. En fonction des besoins de chacun en termes de prise en charge de ses dépenses en santé, un choix éclairé peut être effectué. Il faut prendre le soin de bien lire les conditions générales pour ne pas tomber dans le piège des mutuelles qui ne garantissent pas un bon niveau de remboursement.

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